Artículo publicado por Vicenç Navarro en GACETA SANITARIA, abril de 2012
Este artículo analiza
críticamente la política de recortes de gasto sanitario público que se
está realizando en España, recortes que acentuarán todavía más la
polarización de la atención sanitaria en España por clase social.
Una de las características de la sanidad
pública española es su bajo gasto público sanitario, uno de los más
bajos de la Unión Europea de los Quince, UE-15 (el grupo de países de la
Unión Europea de semejante nivel de desarrollo económico al de España).
Según Eurostat, en el 2008,
el primer año de la crisis, España se gastaba sólo un 6,5% del PIB,
comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. Se llega a la misma
conclusión cuando se escoge el gasto público sanitario por habitante.
España se sitúa, de nuevo, a la cola de la UE-15.
Soy consciente de que
algunos economistas de la salud en España han señalado que España se
gasta ya en sanidad pública lo que le corresponde por su nivel de
desarrollo económico, postura insostenible a la luz de los datos (para
ver una crítica de tal postura, ver mi artículo publicado en la revista
Salud 2000 de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la
Sanidad Pública (“Los determinantes del gasto público sanitario”. Agosto
2010). En realidad, España se gasta en sanidad pública mucho menos de
lo que le corresponde por su nivel de riqueza. Su PIB per cápita es ya
el 94% del PIB per cápita promedio de la UE-15. En cambio, su gasto
sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto sanitario
público per cápita del promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% se
gastara el 94%, España se gastaría en su sector sanitario público 13.500
millones de euros más de los que se gasta. Ni que decir tiene que el
PIB por habitante no es el determinante del gasto público sanitario por
habitante, pues muchas otras variables intervienen en configurar tal
gasto, desde la estructura demográfica al tipo de organización del
sistema sanitario, entre otros. Pero todas las indicaciones permiten
llegar a la conclusión de que el gasto público sanitario es más bajo de
lo que debiera ser
por el desarrollo económico que tiene el país. Esta observación es
aplicable a todos los servicios públicos del Estado del Bienestar. El
número de personas adultas trabajando en los servicios públicos del
Estado del Bienestar es de los más bajos de la UE-15. Sólo un 9%,
comparado con un 15% en la UE-15 y un 25% en Suecia, el país que tiene
mayor desarrollo de su Estado del Bienestar.
Las causas de este
escaso gasto público sanitario son predominantemente políticas: el gran
dominio que las fuerzas conservadoras han tenido sobre el Estado español
a lo largo de su historia, característica que comparte con Grecia y
Portugal, los países que tienen también un gran retraso en su gasto
público social (ver Navarro, V., El subdesarrollo social de España.
Causas y Consecuencias, y Volúmenes I, II y III de La Situación Social
en España, 2004, 2007 y 2009).
La polarización por clase social del sistema sanitario español
Esta situación explica que
España sea también el país que tiene el mayor porcentaje de gasto
sanitario privado de la UE-15. Casi el 30% del gasto sanitario es gasto
privado procedente predominantemente del 20-25% de la población que
tiene mayor nivel de renta. Ello determina que exista una polarización
por clase social del sistema sanitario español, con una sanidad privada
que atiende básicamente a los sectores con mayores recursos y una
sanidad pública que atiende a las clases populares. Esta polarización es
típica de los países donde las fuerzas conservadoras han tenido mayor
influencia sobre el Estado, tales como el sur de Europa y la mayoría de
países de América Latina.
Tal sistema, además de
injusto, es altamente ineficiente, pues mientras que la privada es, en
general, mejor que la pública por su confort (una cama por habitación),
por su mayor tiempo de visita y por una menor lista de espera, en la
pública la calidad del personal y riqueza de la infraestructura es
superior . En países donde se ha comparado la mortalidad estandarizando
las variables que pueden afectar la mortalidad, ésta es mayor en los
centros privados (con afán de lucro) que en los centros públicos (P. J.
Devereaux, et ál. “Payment for care at private for-profit and private
not-for-profit hospitals: a systemathic review and meta-analysis”,
08-06-04, y P. J. Devereaux, et ál. “A systematic review and
meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit
and private not-for-profit hospitals”, en la revista de la Canadian
Medical Association 28-05-02).
Las políticas públicas
que se están proponiendo con recortes sustanciales de la sanidad
pública acentuarán todavía más la polarización por clase social del
sistema sanitario español. Los recortes en el gasto público acelerarán
el crecimiento de la sanidad privada, proceso de aceleración que será
facilitado por la desgravación del aseguramiento privado que alcanza su
máxima expresión en las propuestas del Conseller de Salut del gobierno
CiU de Catalunya, el Sr. Boi Ruiz, quien ha propuesto el aseguramiento
sanitario obligatorio para las rentas superiores, reduciendo el sector
público a un sector asistencial de mínimos para las clases populares.
Esta dicotomía afectará todavía más negativamente la inequidad e
ineficiencia del sistema, como ha demostrado la experiencia en EEUU.
Ningún otro país se gasta tanto en sanidad y tiene un mayor grado de
descontento popular con su sistema sanitario que EEUU, donde el
aseguramiento privado está generalizado. Es un tremendo error ir en esta
dirección.
Los recortes acentuarán más la polarización social
Las insuficiencias del
gasto público sanitario han dado pie a las políticas de recortes que se
justifican bajo varios argumentos, ninguno de los cuales es sostenible,
ni conceptualmente ni empíricamente. Es paradójico que algunos
economistas aconsejen tales recortes que conllevarán una expansión de
tal aseguramiento, argumentando que estimularán la eficiencia
“eliminando la grasa”. Tal argumento ignora, sin embargo, el carácter
político de los recortes, los cuales reproducen y acentúan más la
desigualdad en la distribución del poder institucional dentro del sector
sanitario, pues los grupos más poderosos se defienden mejor de los
recortes que los grupos con menos poder. No hay ninguna evidencia de que
tales recortes estén mejorando la eficiencia del sistema. Antes al
contrario, están acentuando todavía más las grandes ineficiencias,
consecuencia de la polarización por clase social del sistema sanitario.
Estos recortes van
acompañados de una llamada al incremento de los ingresos privados,
aumentando todavía más el elevado porcentaje que el gasto público
privado representa sobre el gasto total. Uno de ellos es el copago,
medida que se presenta frecuentemente como medida moderadora de un
supuesto abuso del sistema público por parte del usuario, del cual no
hay ninguna evidencia. El hecho de que el usuario español tenga más
visitas o más recetas no es un indicador de abuso del sistema por parte
del usuario, pues esta mayor utilización se debe a causas
administrativas (tener la firma del médico) o a una subutilización del
personal de enfermería, entre otros factores. Es más, la utilización y
el gasto sanitario viene determinado en gran manera por el médico, no
por el usuario.
El sistema de copago
no es equitativo y sería mucho más eficiente, eficaz y equitativo que el
pago se hiciera por vía impositiva con una orientación finalista, tal
como se ha desarrollado en otros países. La carga fiscal en España es,
además de baja, altamente regresiva. Y debería corregirse, añadiendo un
componente finalista en la corrección de inequidades fiscales. Las
encuestas señalan que, a la vez que existe una gran desaprobación por
parte de la población de los recortes y del copago, hay una amplia
aprobación del aumento de los recursos para la sanidad (87% de la
población). En realidad, los fondos que el Estado intenta ahorrarse
recortando los servicios sanitarios podrían haberse adquirido a base de
medidas tales como eliminar la baja de impuestos a las empresas que
facturan más de 150 millones de euros al año (que habrían obtenido 5.300
millones de más) o recuperando el impuesto del patrimonio (2.100
millones de euros), y eliminando la reducción de los impuestos de
sucesiones (2.552 millones), o eliminando el fraude fiscal de la grandes
fortunas, de la banca y de las grandes empresas que facturan más de 150
millones de euros al año, consiguiendo 44.000 millones de euros, por
citar sólo unos ejemplos (ver “Hay alternativas. Propuestas para crear
empleo y bienestar en España” Navarro, V., Torres, J., Garzón, A.).
Tales recortes responden a unas coordenadas políticas de poder que se
presentan erróneamente como las únicas alternativas posibles. Pero los
datos muestran que otras intervenciones son posibles si existe voluntad
política para ello.
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