Artículo publicado por Vicenç Navarro en la columna “Pensamiento Crítico” en el diario PÚBLICO, 28 de diciembre de 2012
Este artículo critica los
recortes en el sector sanitario público de España que afectan muy
negativamente la universalidad y la calidad de tal sector.
La sanidad pública española es la menos
financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión Europea que
tienen un desarrollo económico similar al de nuestro país). En 2008
(cuando se inició la crisis), se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado
con un 7,3% en el promedio de la UE-15. El bajo gasto sanitario en
España explica que tenga también un gasto privado elevado, el más alto
de la UE-15. De todo el gasto sanitario español en 2008, el 71,6% era
público y el 28,4% era privado (el público era el porcentaje más bajo, y
el privado el más elevado de la UE-15). Los recortes en la sanidad
pública conllevarán un incremento notable del peso del sector privado
cuyo tamaño ya es muy elevado.
Tales datos muestran claramente la
falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos
conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican los
enormes recortes de gasto público sanitario que están ocurriendo en
España y en Cataluña con el argumento de que el sector sanitario público
está hipertrofiado y necesita una reducción para sanearlo. Los datos
señalan lo opuesto. La sanidad pública en España y en sus CCAA está
profundamente subfinanciada.
En realidad, España se gasta en sanidad
una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza.
Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio de la UE-15.
En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del
gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera
el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se
gasta. No es, pues, tampoco cierto, que España se gaste demasiado o que
se gaste más de lo que España puede pagar. En realidad, los recursos
existen. Lo que ocurre es que el Estado no los recoge. Y esto es de lo
que no se habla ni en los forums mediáticos ni políticos del país. La
postura, claramente ideológica, surgida del dogma neoliberal, y
reproducida en los medios de mayor difusión, es que la sanidad debe
adelgazarse, añadiéndose además (con cierto cinismo) que se necesita
reducir tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando
seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando una
mayor demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no explícito
en gran parte de estos recortes).
La presión de los mercados financieros como causa de los recortes de gasto sanitario. La falsedad de este argumento
Conscientes de la gran impopularidad de
tales recortes, las fuerzas políticas conservadoras y neoliberales que
las están imponiendo los justifican con los argumentos de que tienen que
realizarse debido a la presión de los mercados financieros y/o de la
Troika (la Comisión Europea, el Banco Central Europeo (BCE) y Fondo
Monetario Internacional (FMI) y/o del gobierno Merkel que lidera las
propuestas de austeridad de gasto público social en la Eurozona. Por
mucho que parezca sorprendente, tal aseveración es errónea y, a la luz
de los datos existentes, poco creíble. Un cálculo del tamaño que el
Estado (central y autonómico) quiere ahorrarse con tales recortes nos
lleva a una cifra de alrededor de 6.000 millones de euros. Pero tal
reducción del déficit podría haberse conseguido, no a través de los
recortes sanitarios, sino mediante el aumento de impuestos que afectan
primordialmente a las rentas superiores, tal como el impuesto de
patrimonio (2.100 millones), manteniéndolo en lugar de eliminarlo tal
como se ha hecho; el impuesto de sucesiones (2.552 millones), eliminando
su reducción aprobada, por cierto, por los partidos que están apoyando
los recortes; y el impuesto de las grandes empresas (5.300 millones) que
facturan más de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las
empresas), anulando la bajada de tales impuestos, también aprobada por
tales partidos. El hecho de que tales alternativas –la subida de
impuestos- hubieran recaído primordialmente en sectores de la población
(las clases pudientes), que, aún cuando sean minoritarios, tienen una
enorme influencia política, habiendo gozado históricamente de grandes
privilegios fiscales, explica que ni siquiera se considere, optando, en
cambio, por la reducción del déficit público del Estado mediante
recortes del gasto público social que financia el Estado del Bienestar
utilizado por la mayoría de la población. Ello señala el poder
diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el aparado
del Estado, tanto central como autonómico.
Las CCAA no pueden excusar tales
recortes en su teórica imposibilidad para generar recursos. Las CCAA
tienen autoridad fiscal y pueden introducir impuestos. Así, la
Generalitat de Catalunya tiene la potestad para elevar la mayoría de
impuestos, incluyendo el IRPF, el impuesto de sucesiones y donaciones,
impuestos finalistas, impuestos sobre el patrimonio, y tributos sobre el
juego, entre otros, potestad que no ha utilizado para reducir su
déficit. En realidad, todos los recortes del déficit de la Generalitat
se han basado en recortar los gastos públicos sanitarios (entre otros)
sin intentar paliar este efecto, incrementando los impuestos. Ha sido la
región de la UE-15 que ha sido más dura, motivo de orgullo de la opción
gobernante de la Generalitat, según su portavoz parlamentario Oriol
Pujol “En el sur de Europa no hay ninguna institución pública que actúe
como lo estamos haciendo en Cataluña. Lo que estamos haciendo desde
Cataluña es actuar de faro para todo el sur del Mediterráneo, porque no
hay nadie del sur de Europa, ni Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en
España, que se esté comportando con el coraje de CiU”. (El País,
09.11.11). Una situación un tanto semejante se está produciendo en la
comunidad de Madrid.
Aunque la protesta popular ha sido muy
intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios,
incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios públicos
de la Generalitat, TV3 y Catalunya Ràdio, donde es frecuente ver
moderadores de tertulias que cobran 900.000 euros al año, defender la
necesidad de que las clases populares se aprieten el cinturón.
Las causas de la subfinanciación de la sanidad pública y de sus recortes
Una causa de este bajo gasto público
sanitario es la concentración del poder político y mediático en el 25%
de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel de
impuestos que el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no queda
afectada por la pobreza de la sanidad pública al utilizar la privada.
Tal visión, sin embargo, es profundamente errónea. La pobreza de la
pública les afecta, pues en caso de enfermedad crónica y/o grave, la
privada no podrá atenderles y terminarán en la pública. La privada
discriminará a favor de los casos leves. Y de ahí el error de creerse
que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.
La sanidad privada es, en general, mejor
que la pública en aspectos importantes para el usuario, tales como el
confort (una cama por habitación), menor tiempo de espera, y un tiempo
promedio de visita más largo que en la medicina pública. Pero la pública
es mejor que la privada en la calidad del personal profesional y
asistencial, y en la riqueza de la infraestructura técnica, lo cual
explica que en casos que requieran mayor nivel de atención tecnológica,
la privada deriva los pacientes a la pública. En realidad, la evidencia
de que la calidad de la atención sanitaria en las instituciones públicas
o en instituciones sin afán de lucro es mayor que en las instituciones
con afán de lucro (es decir, sociedades limitadas que tienen por
objetivo maximizar los beneficios) es robusta y abrumadora. En el
conflicto calidad de atención versus beneficios, los últimos siempre
ganan. De ahí que la mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta
polarización pública/privada por clase social es perjudicial para todas
las clases, incluyendo las pudientes, que creen erróneamente ver
satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.
El error de la polarización social que se reproduce en la dicotomía pública versus privada
Lo que el país necesita es una sanidad
multiclasista que tenga los atributos de la privada, manteniendo la
calidad de la pública. Pero ello requiere un gasto público mayor,
obtenido de una mayor recaudación de las rentas superiores. En lugar de
seguir este camino, las fuerzas conservadoras y neoliberales están
promoviendo políticas que polarizarán todavía más la sanidad española.
Mediante la desgravación del aseguramiento sanitario privado están
facilitando la privatización de la sanidad y su polarización por clase
social. Esta privatización, sin embargo, no sigue la línea tradicional
de desarrollo de instituciones privadas como alternativa a las públicas.
Hoy, la complejidad y carestía de la medicina no permite establecer
centros de financiación privada que alcancen niveles de alta calidad y
excelencia. De ahí que la vía a seguir por la privada sea el desarrollar
privilegios dentro de la pública. De ello se deduce que se intente dar
autonomía financiera a los centros públicos sanitarios para que estos
contraten con aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro
de la pública. Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo el
argumento de que se necesita dinero, mientras que la alternativa de
incrementar los impuestos ni siquiera es tenida en cuenta.
El copago no es la solución
El gran debate en el sistema sanitario
se ha centrado en si hay que tener copago o no. La justificación de que
es importante hacer el copago de un euro para evitar el abuso del
sistema no tiene evidencia que apoye tal argumentación. En primer lugar,
pese a que se repite machaconamente que el ciudadano español abusa del
sistema público, los datos no lo confirman. El indicador de 9 visitas
por año (que contrasta con las 6 visitas del promedio de la UE-15) tiene
poco valor para demostrar tal supuesto abuso. En realidad, estas 3
visitas extra son debidas más a la pobre organización del sistema (las
necesidades que los médicos firmen partes y documentos que en otros
países firman personal administrativo) o a la sub-utilización de la
enfermería en España, forzando al médico a realizar tareas que en otros
países hacen otros profesionales. El hecho de que el médico tenga que
ver muchos pacientes no es tampoco un indicador de tal abuso. Referente a
desalentar el supuesto abuso (que no existe), el euro a abonar tendría
muy poco impacto desincentivador y únicamente podría tenerlo para los
sectores de bajos ingresos que son los que serían más vulnerables a caer
enfermos.
¿Cuál es el objetivo del copago? Me
parecería lógico que fuera ingresar más dinero al sector sanitario, una
necesidad clara en el subfinanciado sistema sanitario español. Pero ahí
el punto clave es cómo conseguir este dinero y cuánto, temas que no se
discuten. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras que
se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos), es
hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los
ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de
enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar
el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la
financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad
recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los
impuestos finalistas y/o creando otros nuevos. Es sorprendente que se
haya tardado tanto en aumentar los impuestos del tabaco y del alcohol.
Pero hay otros impuestos finalistas, como el aprobado en varias
provincias en Canadá, en que todos los ciudadanos pagan según su nivel
de renta a la sanidad; o sancionar las intervenciones sancionables según
su nivel de renta, tal como ocurre en Finlandia, en que las multas de
tráfico se pagan según el nivel de renta, pudiéndose dedicar tales
recursos a la sanidad; o pedir tres euros por cada vuelo que salga de
aeropuertos del país dedicándolo a sanidad, medidas todas ellas que
serían altamente populares. El hecho de que no se discutan y en su lugar
se centre todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el
tejado. El mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder de
la vía impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando se
hubiera alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero hacerlo
al revés, es injusto y una manera de continuar protegiendo a los que no
pagan impuestos suficientemente, recargando en el usuario tal déficit
fiscal. Todo esto los economistas neoliberales –de los cuales hay una
elevada densidad en el área sanitaria- ni siquiera lo entienden y no
quieren considerarlo.
Por último, la consideración de que hay
que recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece una
incoherencia. Si hay despilfarro en el sistema, debe corregirse. Pero
asumir que este despilfarro es generalizado es reproducir el sesgo anti
público neoliberal que lleva el debate a discusiones talmúdicas,
irrelevantes en lugar de análisis rigurosos y serios basados en
evidencia. No hay –repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector
público sea más ineficiente que el privado, o que tenga más despilfarro.
La evidencia existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los
sistemas sanitarios más ineficientes es el estadounidense, donde la
mayoría de la financiación es privada. Es el sistema más caro del mundo,
representa ni más ni menos que el 16,7% del PIB norteamericano, y en
cambio el 68% de la población está enormemente insatisfecha. ¿Quieren
aplicar aquel sistema a España? Cuando estuve trabajando en la Casa
Blanca, en el grupo de trabajo liderado por la Sra. Clinton para hacer
la reforma del sistema sanitario, pude ver que EEUU, que tiene algunos
de los centros sanitarios mejores y más importantes del mundo, tiene en
cambio uno de los sistemas sanitarios más ineficientes e
insatisfactorios para la población, mostrando el dicho de Max Webber de
que la totalidad de un sistema no es la mera suma de sus componentes.
Los componentes pueden ser muy buenos y el sistema puede ser muy malo. Y
al revés. De ahí que el problema que tenga España no es del sistema
(como constantemente se señala), sino de su financiación, además de la
necesidad de mejorar sus componentes. Creerse que los recortes mejorarán
la situación es un profundo error. Es el triunfo del dogma y de la fe
sobre la razón y la evidencia.
La sanidad española es buena (aunque se
exagera la valoración positiva que la población hace de ella). No es
cierto que es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan que la
ciudadanía le da un 6,2 en una escala de 0 a 10, lo que quiere decir un
aprobado, no un notable y todavía menos un sobresaliente. Es el servicio
público mejor valorado. Pero ello no es suficiente. Pero la parte donde
está menos valorada por el usuario y el ciudadano, es precisamente en
las partes (tales como tiempo de visita y lista de espera) que puedan
resolverse más rápidamente con la corrección del enorme déficit del
gasto público. Y es en estos sectores donde los recortes están afectando
la calidad más rápidamente. El indicador más importante para medir la
calidad de un sistema sanitario no son los indicadores de mortalidad
(los servicios sanitarios tienen poco que ver con la mortalidad de un
país) sino los indicadores de satisfacción y confort del usuario y del
profesional. Y ahí estamos todavía muy lejos de donde debiéramos estar. Y
las medidas que se están aplicando empeorarán todavía más la situación
actual. Los gobiernos socialistas a nivel de España y el gobierno
tripartito en Catalunya habían incrementado notablemente los recursos
financieros para la sanidad pública, reduciendo el enorme déficit de
gasto público sanitario que tiene España. Los recortes actuales
aumentaran enormemente este déficit, afectando negativamente el
bienestar y calidad de vida de las clases populares de nuestro país,
tanto en Catalunya como en el resto de España.
(Este artículo es una versión modificada de un artículo publicado en El Plural, el día 14 de noviembre de 2011).
